入会申込（住所変更・脱会）

項目	入会申込　住所変更　脱会 　　　　どれかにチェックしてください。
お名前 　　旧姓	例）蛇ノ目　俊行 　　旧姓：
ふりがな	例）じゃのめ　としゆき
出身地区　屋号	地区：　屋号：　　例）大崎諏訪　上丹坂
生年月日	年号 明治 大正 昭和 平成 年　西暦：年月日 　※半角数字で入力してください。 　★年号・西暦は、出来れば西暦でお願いします。
年齢	歳　　※半角数字で入力してください。
性別	男性　　女性　　　どれかにチェックしてください。
郵便番号	−　　※半角数字で入力してください。
ご住所
電話番号	例）045-123-4567　※半角数字で入力してください。
メールアドレス （ ｅｍａｉｌ ）	※半角英数字で入力してください。
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